Resumen

Resumen

Los programas multidisciplinarios tienen mejores efectos sobre la reducción de riesgos cardiovasculares que los unidisciplinares. La participación de factores psicológicos aumenta o disminuye la probabilidad de adherencia al programa. El objetivo fue evaluar los efectos de un programa multidisciplinar de promoción de actividad física y educación nutricional con asesoría psicológica sobre medidas abdominales asociadas a riesgo cardiovascular (circunferencia umbilical, de cintura y cadera). Participaron 28 mujeres de 22 a 60 años en un programa de intervención multidisciplinar de 3 meses de duración; recibieron educación nutricional, asesoría sobre actividad física y asesoría psicológica. Los resultados mostraron que el peso (p = 0,006), circunferencia de cintura (p = 0,003), circunferencia umbilical (p = 0,008) y circunferencia de cadera (p = 0,001) redujeron significativamente después de la intervención, pero no el índice de cintura-cadera (ICCA) (p = 0,734). Sin embargo, las medidas posteriores a la intervención se siguen ubicando en parámetros asociados a riesgo cardiovascular. Se concluye que los programas de intervención que incrementan la actividad física y mejoran los hábitos de alimentación reducen los indicadores de riesgo cardiovascular. Pero, se discute sobre el tipo y la duración de las intervenciones con asesoría psicológica que podrían lograr resultados más efectivos y eficientes.

Palabras Clave: Obesidad, Riesgo cardiovascular, Intervención multidisciplinaria, Educación nutricional, Actividad física.

Introducción

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó que en el 2008 había alrededor de 1,400 millones de adultos de 20 o más años de edad con sobrepeso; México fue el país con mayor prevalencia (OMS, 2014). Al respecto, según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2012 (Instituto Nacional de Salud Pública [INSP], 2012), la prevalencia de adultos mexicanos con sobrepeso y obesidad fue del 66.4%, (26 millones con sobrepeso y 22 millones con obesidad), mientras que la reportada para niños (de 5 a 11 años) fue del 14.6% y, en adolescentes (de 12 a 18 años) de 13.3%. Se estima que los costos para el sector salud relacionados con la obesidad en México durante el 2008 fueron de 42,000 millones de pesos, lo que corresponde al 13% del gasto total en salud (0.3% del PIB); no obstante, la situación podría empeorar de no aplicarse intervenciones preventivas o de control, ya sean directas hacia la obesidad o hacia condiciones comórbidas como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, cáncer de mama, cáncer colorrectal y enfermedades cardiovasculares, ya que entonces los costos directos podrían incrementar considerablemente en los años posteriores (Barquera, Campos, Hernández, & Rivera, 2013; García-García et al., 2008).

Tomando en cuenta las dimensiones de la problemática relacionada a la obesidad en México se puso en marcha el Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria (ANSI) con el que se incrementó el impuesto a las bebidas azucaradas, se consiguió que las empresas del sector alimentario ofrecieran porciones de alimentos y bebidas de acuerdo a las necesidades nutricionales de los infantes, en el sector educativo se reguló la oferta de alimentos y se crearon programas de prevención e intervención de la obesidad y sobrepeso (Secretaria de Salud, 2010). Adicionalmente, se invitó a investigadores a formar parte de comités de apoyo técnico para la Secretaría de Salud y se incentivó la investigación relacionada a la creación de estrategias de prevención e intervención, pero la prevalencia de obesidad y sobre peso sigue en aumento debido a que es un problema complejo de naturaleza multifactorial (Barquera, Campos, & Rivera, 2013).

Con el objetivo de identificar algunos de los factores relacionados a la obesidad Guerra et al. (2009) evaluaron el sedentarismo y hábitos alimenticios de 50 niños con sobrepeso y 50 con normopeso, de edades entre 10 y 12 años. Encontraron que el sedentarismo es el factor de riesgo que más relaciona con la obesidad, seguido de los antecedentes familiares de obesidad, mayor consumo de cereales y lácteos y menor de frutas y vegetales. En ese sentido, los programas de prevención de la obesidad se concentran, generalmente, en educar hábitos de alimentación y promoción de actividad física en población infantil; la mayoría provoca mejoras en las variables intervenidas, pero no siempre logran reducir el índice de masa corporal (IMC) de manera significativa (Lubans et al., 2016; Nabors, Burbage, Woodson, & Swoboda, 2015; Pitangueira, Rodriges, & Costa, 2015; Rerksuppaphol & Rerksuppaphol, 2017; Rodríguez, Argüello, Gutiérrez, & Paola, 2014).

Por otra parte, la obesidad en adultos, además de relacionarse a los hábitos de alimentación y sedentarismo, se relaciona a factores psicológicos que modulan dicho padecimiento (Aguiar, Magallanes, Martínez, Negrete, & García, 2017; Bersh, 2006; Collins & Bentz, 2009). El reconocimiento de la participación de dichos factores ha favorecido la integración de profesionales de la psicología en la formación de equipos multidisciplinares para la prevención e intervención de la obesidad. Cuando se combina la participación de médicos, educadores(as) en actividad física, nutriólogos(as) y/o psicólogos(as) se obtienen mejores resultados que cuando un solo profesional de la salud atiende a un paciente con obesidad (Alarcón et al., 2016; Delgado, Caamaño, Ovalle, Conca, Mayorga & Osorio, 2016; Delgado, Caamaño, Osorio, & Jerez, 2016; Rodríguez-Rodríguez, Perea, López-Sobaler, 2009; Sánchez, Sánchez, & Alfonso, 2014).

Entre los indicadores de riesgos para la salud relacionados a la obesidad, recientemente, se ha puesto especial atención en la circunferencia umbilical y la circunferencia de cintura por considerarse mejores predictores de riesgo cardiovascular que el índice de masa corporal (IMC) y el índice cintura-cadera (Domínguez-Reyes et al., 2017; Martín-Castellanos, Cabañas, Barca, Martín, & Gómez, 2017). Así pues, se considera relevante realizar un estudio que permita evaluar los efectos de un programa multidisciplinar para la reducción de la obesidad y el riesgo cardiovascular. En ese sentido se plantea como hipótesis de investigación que un programa de promoción de actividad física, educación nutricional y asesoría psicológica ayudará a reducir la obesidad y el riesgo cardiovascular de habitantes de una comunidad rural del estado de Jalisco.

El objetivo del presente artículo fue evaluar los efectos de un programa multidisciplinar de promoción de actividad física, educación nutricional y asesoría psicológica sobre medidas abdominales asociadas a riesgo cardiovascular (circunferencia umbilical, de cintura y cadera) en habitantes de un municipio del estado de Jalisco.

Método

Método

Resultados

Resultados

Las participantes que asistieron a más del 80% de las actividades programadas (sesiones de actividad física, consulta nutricional y asesoría psicológica) fueron 28 mujeres, con una edad promedio de 39 años. Después de tres meses de intervención multidisciplinaria se encontraron cambios significativos (p < 0,01) en el peso y en todas las medidas abdominales que se registraron. El único dato que no mostró diferencias significativas fue el ICCa (0,738), no obstante, redujo tanto en promedio como en la variación porcentual de la preprueba a la posprueba (ver Tabla I).

Destaca con mayor variación porcentual la CU con una reducción de 2,91% (p = 0,008), seguida de la reducción de la CC en 2,27% (p = 0,003), la CCa en 2,08 (p = 0,001) y el peso en 1,85% (p = 0,006) (ver Tabla I). Sin embargo, pese a que todas las medidas reportaron cambios estadísticamente significativos la medida promedio de CU y CC de las participantes durante la posprueba siguen estando en la zona de alto riesgo cardiovascular (ver Gráfica 1), según datos de la Organización Mundial de la Salud (2014). De manera similar, en la posprueba se encontró que, aunque hubo una reducción del ICCa respecto al mostrado en la preprueba, el valor promedio se ubica en la zona de Alto riesgo cardiovascular (ver Gráfica 2).

Tabla 1. Características antropométricas de las participantes.

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Figura 1. Promedio de las medidas de la región abdominal de las participantes, en Preprueba y Posprueba, con relación a los indicadores de riesgo cardiovascular según la OMS. CC = Circunferencia de Cintura, CU = Circunferencia Umbilical, ALTO = zona de Alto riesgo cardiovascular y BAJO = zona de Bajo riesgo cardiovascular.

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Figura 2 . Promedio de Índice Cintura/Cadera (ICCa) obtenido por las participantes en la Preprueba y en la Posprueba. ALTO = zona de Alto riesgo cardiovascular, BAJO = zona de Bajo riesgo cardiovascular y MUY BAJO = zona de Muy Bajo riesgo cardiovascular.

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Discusión

Discusión

Los resultados de la presente investigación muestran la eficacia del programa multidisciplinario en la reducción de parámetros asociados a riesgo cardiovascular, en el que participaron profesionales de la salud del área de la nutrición, educación física y psicología. Estrategias similares de intervención con equipos multidisciplinares se han implementado para mejorar las condiciones de pacientes bariátricos pre-quirúrgicos, favoreciendo la reducción de presión arterial, peso, índice de masa corporal, circunferencia abdominal (i.e, CC, CCA, CU) y/o mejoras en la capacidad física de los participantes (i.e., capacidad cardio-respiratoria) En cambio, cuando la estrategia para combatir la obesidad no integra la participación de distintos profesionales de la salud no se encuentran diferencias significativas entre las mediciones relacionadas a la obesidad, previas y posteriores a la intervención (Alarcón et al., 2016; Tur et al., 2013).

Uno de los propósitos del presente estudio fue la integración de estrategias de diferentes disciplinas que mostraron ser efectivas en la reducción de indicadores de riesgo cardiovascular. Por ende, el programa incluyó estrategias similares a las de otras investigaciones en las que se encontraron mejorías en la salud de los participantes tras periodos de mínimo doce semanas de actividad física (Delgado, Caamaño, Ovalle, Concha, Jerez, & Osorio, 2016; López-Sánchez, Díaz-Suárez, Radzimiński, & Jastrzębski, 2017), asesoría nutricional personalizada (Soca, Cruz, González, Ferrer, Cardona, Cruz, & Hernández, 2009) y técnicas psicológicas para el tratamiento de la obesidad (Baile & González, 2014). Así pues, la participación de cada profesional de la salud influyó en el desarrollo de distintas competencias que favorecieron la reducción de indicadores de riesgo cardiovascular en las participantes.

No obstante, no en todos los programas de intervención multidisciplinarios se encuentran diferencias estadísticamente significativas en la reducción indicadores de riesgo cardiovascular, como la obesidad (Lytvyak et al., 2016; Pitangueira et al., 2015; Rerksuppaphol & Rerksuppaphol, 2017). Un ejemplo de ello se encuentra en la investigación de Lubans et al. (2016), quienes modificaron los hábitos de alimentación y de actividad física a 361 estudiantes de 12 a 14 años, de comunidades de bajos recursos. El programa de intervención duró 18 meses e implicó el acondicionamiento de las escuelas de los participantes con mobiliario para el ejercicio físico, capacitación a los alumnos, padres y docentes sobre estrategias de activación física y asesoría nutricional en sesiones presenciales y/o a través del uso de una aplicación para teléfono celular. Los resultados no mostraron diferencias significativas en el índice de masa corporal (IMC), ni en la circunferencia abdominal de los participantes, pero sí mejoró su actividad física (cantidad de ejercicios físicos) y redujo el tiempo de actividades relacionadas al sedentarismo (tiempo frente a un monitor para uso recreativo, sin importar el dispositivo).

Por otra parte, el problema de la adherencia terapéutica es uno de los grandes retos para los profesionales de la salud (Piña-López & Sánchez-Sosa, 2007), sobre todo por la diversidad de factores que influyen en que el usuario del servicio realice las actividades que se le prescriben (nivel socioeconómico, cultura, educación, confianza en el profesional de la salud, etc.) (Sánchez-Sosa, 2002). Al respecto, en una investigación en la que participaron pacientes seropositivos (diagnosticados con VIH) se encontró que el factor que más se relacionó con la adherencia al tratamiento fue la motivación (Sánchez-Sosa, Cázares, Piña, & Dávila, 2009). Esta variable podría relacionarse a la diferencia en los resultados que se encuentra en intervenciones multidisciplinares, pues la cualidad de la motivación para reducir de peso no es la misma en el caso de quien quiere pasar de una enfermedad crónica a una condición más saludable (Delgado, Caamaño, Ovalle, et al., 2016; Delgado, Caamaño, Osorio, et al., 2016; Sánchez et al., 2014; Tur et al., 2013), al caso de alguien que aún no se percibe enfermo (Lubans et al., 2016; Lytvyak et al., 2016; Rerksuppaphol & Rerksuppaphol, 2017). En ese sentido, podría considerarse que las participantes de la presente investigación tuvieron motivadores con gran poder de incidencia en la adherencia a las prescripciones de los profesionales de la salud; relación que podría corroborarse en futuras investigaciones si se mide dicha variable.

También se puede hablar de problemas de adherencia al tratamiento si se toma en cuenta a los habitantes que dejaron de asistir al programa o que asistieron de manera irregular. En una investigación retrospectiva se encontró que los pacientes que desertaban de un protocolo para cirugía bariátrica tenían peores indicadores de salud mental, funciones cognitivas y apoyo familiar que los pacientes que se adhirieron al protocolo (Altamirano, Zavala, Rubí, Acosta, & Barragán, 2016). Quizás algunos de los factores mencionados por los autores influyeron en la deserción de los participantes de esta investigación, pero no se evaluaron ni trataron en la asesoría psicológica. Sin embargo, queda manifiesto que hay factores psicológicos que disminuyen la adherencia y que es necesario atenderlos, no sólo con asesoría sino con terapia psicológica.

Se ha encontrado en diversas investigaciones que la intervención psicológica que incluye el uso de técnicas de modificación de la conducta es un factor que aumenta la probabilidad de adherencia al tratamiento de diversas enfermedades y padecimientos (Sánchez-Sosa, 2002). Pero, no es una condición necesaria, pues hay tratamientos que sólo implican un régimen dietético aislado o combinado con ejercicio físico que promueven reducción de indicadores relacionados al riesgo cardiovascular (peso, índice de masa corporal, presión arterial, etc.) (Fayh, Lopes, Da Silva, Reischak-Oliveira, & Friedman, 2013; Weiss et al., 2016). En el caso del presente estudio no se crearon grupos con diferentes condiciones de tratamiento para evaluar el efecto aislado y/o combinado de cada área de la salud (nutrición, educación física y psicología) sobre el cambio y mantenimiento de hábitos de alimentación saludable y/o ejercicio físico; condiciones que se sugiere evaluar en investigaciones posteriores.

Con relación a los resultados de esta investigación destaca que la reducción del peso y la circunferencia abdominal de las participantes al finalizar el programa fue estadísticamente significativa. Esto quizás se deba a que el programa impactó directamente en dos de los factores que más se asocian a la obesidad: el sedentarismo y los hábitos de alimentación no saludables (Guerra et al., 2009). Pero, pese a la reducción, las mediciones promedio siguieron ubicándose dentro de los parámetros de CU e ICCA relacionados a riesgo cardiovascular y síndrome metabólico (Domínguez-Reyes et al., 2017; Martín-Castellanos et al., 2017). Tomando en cuenta que el programa de intervención sólo duró 3 meses (14 semanas), se considera que de haber aumentado su duración podría haberse encontrado un efecto mayor en los resultados, ubicando a más participantes en parámetros de peso y circunferencia abdominal relacionados a condiciones de menor riesgo para la salud.

Un aspecto para destacar de los indicadores asociados a riesgo cardiovascular es la diferencia que se encuentra respecto al método para medir la circunferencia de cintura (CC). En algunas investigaciones no se especifica dónde se mide (Alarcón et al., 2016; Delgado, Caamaño, Ovalle, et al., 2016), en otras se toma como referencia el ombligo (Domínguez-Reyes et al., 2017) o la última costilla flotante (como en esta investigación), por mencionar algunas formas de medir dicha variable. Por ende, sería recomendable tomar en cuenta métodos estandarizados de medición antropométrica (Martín-Castellanos et al., 2017).

Hay varios elementos de la investigación que podrían mejorarse en futuros trabajos; a saber: 1) mejorar el método de medición y aumentar el número de factores a evaluar (presión arterial, química sanguínea, etc.); 2) incrementar la duración de la intervención y tener periodos de seguimiento para evaluar el mantenimiento de los hábitos adquiridos; 3) dividir a los participantes en un grupo control y un grupo experimental, de tal manera que se pueda resaltar el potencial del efecto del programa multidisciplinario que se diseñó; 4) incrementar el número de participantes, por una parte le daría robustez a los resultados, sobre todo al análisis estadístico, y, además, incrementaría el impacto social, reduciendo, en el mediano plazo, la solicitud de servicios de salud en la comunidad e incrementando la calidad de vida de las participantes.

Se concluye que los programas de intervención que incrementan la actividad física y mejoran los hábitos de alimentación reducen los indicadores de riesgo cardiovascular. Pero, tomando en cuenta que hay distintos factores psicológicos (motivación, estado de salud mental, consecuencias reforzantes, etc.) que modulan los comportamientos de riesgo y prevención de la salud es que se considera imprescindible la integración del profesional de la psicología al equipo multidisciplinario (Esquivias-Zavala, Reséndiz-Barragán, García, & Elías-López,. 2016; Hernández, Esquivias-Zavala, Maldonado, Ruíz-Velasco, & Reséndiz, 2016; Sánchez-Sosa et al., 2009; Piña, 2008). No obstante, se considera necesaria la realización de investigaciones que muestren qué características de las intervenciones multidisciplinarias podrían lograr resultados más efectivos y eficientes.

Referencias

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