Intervención breve para promover la abstinencia de consumo de alcohol en mujeres gestantes. Una reflexión crítica

  Aldana Lichtenberger1,2 Mariana López2, Mariana Cremonte1,2
  1Universidad de Mar del Plata, 2CONICET
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Lichtenberger, A., López, M., & Cremonte, M. (2015). Intervención breve para promover la abstinencia de consumo de alcohol en mujeres gestantes. Una reflexión crítica. PSIENCIA. Revista Latinoamericana de Ciencia Psicológica, 7, 428-437. doi: 10.5872/psiencia/7.3.122

Resumen

Resumen

Por el carácter masivo de sus consecuencias, el consumo de alcohol se convirtió en un problema de salud pública a nivel global con foco prioritario en mujeres en edad reproductiva y gestantes, ya que la exposición prenatal al alcohol puede producir un amplio espectro de dificultades englobadas bajo el término Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal. La alta prevalencia de consumo de alcohol durante la gestación en Argentina pone de relieve la necesidad de contar con técnicas de prevención y que promuevan la abstinencia. La Intervención Breve (IB) es una técnica de corta duración, fácil de instrumentar, con excelente relación costo-efectividad que utilizada en mujeres gestantes de otros contextos ha demostrado reducciones en la cantidad y frecuencia de alcohol consumido por las madres y mejores características de salud de los bebés. Por lo anterior, su inclusión en el marco de un plan de prevención nacional del consumo de alcohol durante la gestación podría resultar fundamental. El objetivo de este trabajo es describir las características básicas y fundamentales las IBs, sustentando su valor en la investigación previa y en la gravedad del problema del consumo de alcohol durante la gestación en Argentina, como aporte reflexivo al diseño de futuros programas intervención preventiva.

Palabras Clave: Intervención breveConsumo de alcoholEmbarazoPrevenciónPolíticas públicas

Introducción

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el consumo de alcohol es responsable del 5.9% de las muertes y 5% de la carga de enfermedad a nivel mundial (WHOa, 2014). En las Américas, es el principal factor de riesgo de muerte prematura y discapacidad (Monteiro, 2007) y en la Argentina es una de las sustancias más consumidas y aquella de la que más se abusa (Sedronar, 2007).

Por el carácter masivo de sus consecuencias, el consumo de alcohol se convirtió en un problema de salud pública a nivel global y existen numerosos esfuerzos para prevenir el consumo de riesgo y las consecuencias derivadas del mismo. La OMS (2010) ha declarado una Estrategia Global para reducir el consumo perjudicial de alcohol, en la que se reconoce que las consecuencias de dicho consumo son más graves en los países en vías de desarrollo y se brinda a los Estados de dichos países un conjunto de opciones de políticas e intervenciones eficaces y factibles.

En Argentina, el Ministerio de Salud de la Nación (2011) lo considera un problema socio sanitario con foco prioritario en la población joven y femenina (sobre todo embarazadas). Sin embargo, hasta donde sabemos no existe una estrategia nacional de prevención de esta problemática. Si bien en el año 2000 el Centro Nacional de Genética Médica (CENAGEM) creó un servicio de información gratuita sobre agentes teratógenos para asesorar a profesionales de la salud y a la población en general, que recibe consultas telefónicas y por correo electrónico (CENAGEM, 2014), la búsqueda activa de información sobre asuntos vinculados a la salud supone cierto nivel de información previo que la justifique, que las mujeres gestantes en nuestro contexto no siempre poseen (López, 2013).

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El consumo de alcohol entre mujeres, especialmente entre mujeres jóvenes y en edad reproductiva viene aumentando de forma progresiva y constante en los últimos años (Obot & Room, 2005).

Consumir alcohol durante la gestación puede producir un espectro de problemas físicos, mentales, del comportamiento y dificultades en el aprendizaje, englobados bajo el término Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal, que tienen consecuencias a lo largo de toda la vida. El Síndrome Alcohólico Fetal es la consecuencia más severa de la exposición prenatal a alcohol y se caracteriza por problemas neurológicos, retraso en el desarrollo y dismorfias cráneo-faciales (para una revisión ver: López & Arán Filippetti, 2014). Los Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal constituyen la primera causa prevenible de defectos de nacimiento no genéticos, ya que son totalmente evitables si no se consume alcohol durante la gestación. El alcohol puede dañar al feto en cualquier estadio del embarazo, incluso antes de que la madre se entere de que está embarazada y, hasta el momento, no ha podido determinarse una dosis de alcohol segura durante la gestación (Cuadro 1). Dada esta situación, diferentes organismos internacionales (NIIIA, 2007; CDC, 2002, 2005; ACOG, 2011; entre otros) recomiendan la abstinencia.

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Cuadro 1. ¿Qué sabemos sobre los riesgos del consumo de alcohol durante el embarazo?

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A pesar de lo anterior, la prevalencia de consumo de alcohol durante la gestación sigue siendo alarmante en todo el mundo, y especialmente en nuestro país. En Argentina el 75% de las mujeres manifiesta haber consumido alcohol durante la gestación (López, Arán Fillippetti, & Cremonte, 2015), y el 15% manifiesta haber consumido cinco o más unidades estándar de alcohol (10 a 12 gm cada una, equivalentes a casi una botella de vino o dos de cerveza) en la misma ocasión, al menos una vez durante la gestación. Este patrón de consumo es altamente perjudicial para la salud, y ha demostrado ser dañino más allá de cuál sea el promedio del volumen total consumido (Maier & West, 2001). Considerando esto, resulta indispensable en nuestro contexto contar con instrumentos para identificar el consumo a tiempo, y con intervenciones para promover la abstinencia.

En este trabajo se describen las características básicas y fundamentales las IBs, sustentando su valor en la investigación previa sobre el tema y en la gravedad del problema del consumo de alcohol durante la gestación en Argentina, como una reflexión crítica que sirva al diseño de futuros programas intervención preventiva.

Intervención Breve

La Intervención Breve

Dentro de las técnicas para reducir el consumo de riesgo de alcohol, y sus consecuencias a nivel de la salud pública, existe un recurso, la Intervención Breve (IB) que se dirige al individuo, a diferencia de las demás medidas efectivas que se dirigen todas al nivel público (regulaciones y disposiciones legales, tales como prohibir el consumo de menores, o en ciertos horarios).

El objetivo general de las IBs es identificar un problema de alcohol real o potencial (consumo de riesgo o perjudicial) y motivar a la persona para que alcance un consumo de bajo riesgo o, en casos específicos como menores de edad o mujeres gestantes, la abstinencia. Es una intervención de carácter motivacional, limitada en el tiempo, de duración muy inferior a la de un tratamiento específico que puede ser realizada por profesionales de distintas disciplinas, como enfermeros, médicos, psicólogos, nutricionistas, trabajadores sociales (Nilsen, Kaner, & Babor, 2008), o por personal no especializado, luego de un breve entrenamiento.

La IB también se caracteriza por ser “oportunista”, ya que sus destinatarios todavía no han manifestado tener un problema con el alcohol, pero han sido identificados (a través de una breve evaluación) como individuos que lo consumen a niveles que comportan riesgo o daño tanto para su salud como para su bienestar. En este sentido cualquier usuario que acceda a servicios de salud o a contextos donde se imparta la IB y presente consumo de riesgo o perjudicial puede beneficiarse de ella. En casos de menores de edad y mujeres gestantes, hasta un mínimo consumo debe ser considerado de riesgo y debe promoverse la abstinencia.

Así, la IB dependiendo de la meta con la que se realiza puede ser considerada como una técnica para la promoción de la salud, o para la prevención primaria, secundaria o terciaria y según su objetivo, pueden ser diseñadas para:

  1. Reducir la ingesta o reducir las consecuencias negativas en relación al consumo en aquellos usuarios que presenten consumo de riesgo o perjudicial.
  2. Promover la abstinencia en poblaciones de riesgo como menores de edad y mujeres gestantes.
  3. Promover la aceptación de la derivación a tratamiento especializado en todos aquellos casos donde a través de la evaluación global se detecte dependencia

Existe una variedad de modelos estructurados de IB, que suelen incluir tres pasos: una evaluación global del consumo, un asesoramiento breve y cierto seguimiento. Los más relevantes son el modelo desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (Babor et al., 2007), el modelo del NIAAA (NIAAA, 2005) y el SBIRT (Bernstein, Bernstein & Leverson, 1997). Todos tienen sus propios instrumentos de evaluación recomendados, sus guías de intervención y materiales para el participante. Hasta donde se conoce no existen estudios comparando la efectividad/eficacia de estos modelos estructurados, aunque algunos estudios han analizada componentes aislados.

En todos los casos, la evaluación en IB se realiza para identificar el nivel de riesgo de una persona derivado de su consumo de alcohol (consumo de bajo riesgo, consumo de riesgo, y consumo problema o posible dependencia) y ajustar la intervención a cada caso particular. El consumo de riesgo de alcohol supone el aumento del riesgo de padecer consecuencias negativas para la salud, para otras áreas de la vida y para otras personas, sin llegar a ser un trastorno como el abuso o la dependencia.

La evaluación se realiza mediante cuestionarios breves (entre tres y 10 preguntas), en los que, en general, se indaga frecuencia y cantidad de alcohol consumido, así como consecuencias derivadas del consumo. Estos cuestionarios se denominan instrumentos de tamizaje, y en estudios experimentales con mujeres gestantes el más utilizado y recomendado en artículos de divulgación, especialmente norteamericanos, es el T-ACE (Burns, Gray, & Smith, 2010; Sokol, Martier, & Ager, 1989). Este instrumento presenta valores de sensibilidad entre 60 y 91% y de especificad entre 37 y 79% (WHOb, 2014). Otros instrumentos utilizados para tamizar el consumo de esta población particular son el AUDIT (Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente, & Grant, 1993), que presenta niveles de sensibilidad entre 7 y 23% y de especificidad entre 97 y 100% (WHO, 2014b), el AUDIT- C (Bush, Kivlahan, McDonell, Fihn, & Bradley, 1998), cuyos valores de sensibilidad oscilan entre el 18 y 100% y de especificidad entre 71 y 100% (WHO, 2014b) y el TWEAK (Rusell & Bliger, 1979), diseñado específicamente en el contexto prenatal y cuyos valores de sensibilidad varían entre el 59 y 92% y de especificidad entre 64 y 92% (WHO, 2014b).

Una vez obtenidos los resultados de la evaluación éstos determinarán los pasos a seguir. En los casos de población general, cuando la persona presenta consumo de bajo riesgo se provee una intervención mínima, de refuerzo o preventiva. Cuando el resultado indica consumo de riesgo el usuario es invitado a participar de una segunda etapa, la de asesoramiento. En el caso de mujeres gestantes cualquier consumo de bebida con alcohol es considerado de riesgo, por lo que si se detecta consumo, aunque sea mínimo, debe promoverse el asesoramiento. En todos los casos, cuando los resultados de la evaluación indican que podría existir un trastorno, como la dependencia, el segundo paso será el la derivación asistida a tratamiento especializado.

En la etapa de asesoramiento, de acuerdo con el modelo seguido existirán diversas propuestas sobre qué procedimientos realizar, pero entre todos ellas, uno de los métodos principales es la entrevista motivacional (Miller & Sanchez, 1993) que presenta una serie de elementos que suelen englobarse bajo las siglas FRAMES (por sus siglas en inglés):

  1. Se suele brindar una devolución de los resultados obtenidos en la evaluación y se educa, a través de comunicar los riesgos que supone el nivel de consumo que la persona presenta (Feedback),
  2. Se enfatiza en la responsabilidad personal del participante y en su decisión de cambiar sus hábitos de consumo (Responsability)
  3. Se realizan recomendaciones explícitas motivando al participante a modificar su consumo (Advice to change)
  4. Se proponen estrategias y alternativas (e.g evitar las situaciones de consumo, planificar lo que se va a beber), para conseguir la abstinencia o la reducción del consumo, fijándose nuevas metas para el mediano y largo plazo (Menu of Strategies)
  5. Se propone trabajar desde la empatía y el respeto para favorecer la motivación del participante (Emphaty)
  6. Para que la persona alcance esas metas muchas veces se trabaja en incrementar las estrategias de autoeficacia (Self efficacy), buscando opciones saludables y nuevas alternativas a la de consumir.

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Figura 1. Pasos de la Intervención Breve para población general

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Cuando el asesoramiento se brinda a mujeres gestantes la motivación suele ser más alta, y se intenta que el objetivo final sea siempre la abstinencia.

Por último, la IB suele incluir un seguimiento. Dependiendo del objetivo puede ser a corto, mediano o largo plazo. En general suelen evaluarse los resultados a los tres, seis y 12 meses con los mismos instrumentos que se realizó la evaluación inicial. En caso de que el consumo se mantenga en niveles de riesgo es conveniente reforzar la IB con un nuevo asesoramiento, especialmente en poblaciones como mujeres gestantes o menores de edad.

Evidencias de la IB

Evidencias de eficacia y efectividad de la IB

Más de 50 estudios controlados a lo largo de 25 años demostraron que las IBs pueden ser tan eficaces como los tratamientos más amplios, especialmente en contextos de servicios de emergencia, atención primaria a la salud, y con jóvenes estudiantes en escuelas y universidades (Nilsen, 2009). Además son muy bien aceptadas por parte del personal y los pacientes (Schermer, 2005; Sise, Sise, Kelley, Simmons, & Kelso, 2005).

Dados los resultados promisorios y la costo-efectividad de las IBs como procedimiento de rutina (Gentilello, Ebel, Wickizer, Salkever, & Rivara., 2005; Neighbors, Barnett, Rohsenow, Colby, & Monti, 2010), muchas organizaciones de EEUU, Canadá, Chile, Brasil, entre otros, han recomendado u ordenado la implementación de programas de IB en ciertos ámbitos, como pueden ser los centros de atención de pacientes traumatizados, o servicios de emergencia hospitalarios (Cremonte, Cherpitel, & Monteiro, 2013).

En mujeres gestantes, la implementación de la IB presenta características particulares. El contexto de atención prenatal ha sido descrito como ideal para tratar el consumo de alcohol ya que la motivación para eliminar conductas no saludables se ve incrementada durante la gestación por el deseo de tener un bebé sano (Nilsen, 2009). Además, a diferencia de otras poblaciones, el objetivo principal deberá ser siempre la abstinencia.
Si bien los estudios de eficacia y efectividad de la IB en el contexto de atención prenatal están aumentando, aún son escasos y en su mayoría provienen de los Estados Unidos, registrándose sólo una investigación a nivel regional que proviene de Brasil (Lichtenberger & Cremonte, 2015). A pesar de ello, la evidencia general permite afirmar que la IB es una técnica útil para lograr cambios en el consumo durante la etapa gestacional y la OMS, en su Guía para identificar e intervenir sobre el uso de sustancias durante la gestación (WHOb, 2014), apoya específicamente a las iniciativas de evaluación e IB tanto en mujeres gestantes como en edad de procrear.

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Cuadro 2. Ventajas de la Intervención Breve

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En términos generales, se ha demostrado que las mujeres gestantes de los grupos de intervención alcanzan y mantienen más exitosamente la abstinencia que quienes participan en los grupos control (O´Connor & Whaley, 2005). Además, se han encontrado reducciones tanto en la cantidad como en la frecuencia consumida, en algunos casos en ambos grupos (Aliane, 2012; Chang et al., 2005; Handmaker, Miller, & Manicke, 1999; Marais et al., 2011; Nilsen, 2009; O´Connor & Whaley, 2005; Sheenan, Gill, & Kelly, 2014) y quienes evaluaron los efectos de la IB posparto demostraron que los bebés de los grupos intervención presentaron mejores características de salud al nacer (mayor peso, mayor longitud, menor muerte fetal, nacimientos a término) (O´Connor & Whaley, 2005).

En cuanto a otros aspectos de la IB, recientemente se han realizado investigaciones sobre la efectividad y la aceptación de la técnica realizada vía web (Nayak, Korcha, Kaskutas, & Avalos, 2014; Pollick, 2015; van der Wuck et al., 2014), aunque faltarían nuevas líneas de investigación que evalúen la costo- efectividad de la técnica en este contexto específico, así como la aceptación por parte del personal de salud que la realiza. Para un resumen de los principales aportes de investigaciones en IB (Tabla 1).

Tabla 1. Investigaciones para promover abstinencia de alcohol en mujeres gestantes

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Conclusión

Conclusión

En las últimas décadas, un importante cuerpo de investigación ha demostrado que la exposición prenatal al alcohol puede producir un amplio espectro de problemas, englobados bajo el término Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal. La evidencia de que aun cantidades bajas a moderadas de alcohol consumidas durante la gestación pueden tener un impacto en el desarrollo del feto (Gunzerath, Faden, Zakhari & Warren, 2004; Windham, Fenster, & Swan, 1992), y el hecho de que no haya sido posible, hasta el momento, determinar una dosis segura de consumo durante la gestación, han conducido a una modificación de las recomendaciones de consumo durante la gestación a nivel global.

En contextos como el nuestro, sin embargo, el impacto de estos estudios ha sido escaso. Si bien en nuestro país, y en Latinoamérica en general, se están comenzando a implementar políticas públicas para prevenir las consecuencias del consumo de riesgo de alcohol (por ejemplo leyes sobre alcohol y conducción), es necesario aún dirigir esfuerzos al desarrollo de recomendaciones oficiales sobre el consumo de alcohol durante la gestación, guías de consumo y planes de prevención específicos para el problema del consumo durante la gestación (Butt, Beirness, Gliksman, Paradis, & Stockwell, 2011).

Considerando que las mujeres gestantes argentinas han informado prevalencias de consumo de alcohol muy elevadas (López et al., 2015) y teniendo en cuenta los daños personales y sociales que ese consumo podría implicar, resulta indispensable diseñar e instrumentar, cuanto antes, una estrategia de intervención específica en nuestro contexto. Más allá de las medidas más generales, como el establecimiento de una recomendación oficial o el desarrollo de guías de consumo locales, una estrategia dirigida directamente al individuo como la IB podría constituir una técnica fundamental de un plan de prevención de esta problemática. Este tipo de estrategia no sólo resulta fácil de instrumentar si no que su relación costo-efectividad es excelente, garantizando un mejor aprovechamiento de los recursos.

Referencias

Referencias

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