Terapia de resolución de problemas en un paciente con trastorno negativista desafiante

  Gabriel Genise
  Universidad de Flores, Argentina
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Genise, G. (2016). Terapia de resolución de problemas en un paciente con trastorno negativista desafiante. PSIENCIA. Revista Latinoamericana de Ciencia Psicológica, 8, doi: 10.5872/psiencia/8.1.23

Resumen

Resumen

El presente trabajo describe el estudio de un caso de un niño de 9 años diagnosticado con Trastorno negativista desafiante. El tratamiento se basó en un programa de resolución de problemas, psicoeducación y prevención de recaídas. La duración del tratamiento fue de 5 meses a través de 20 sesiones y una entrevista de seguimiento al mes de finalizado el tratamiento. La sintomatología remitió parcialmente al concluir el tratamiento.

Palabras Clave: Trastorno negativista desafiante, Tratamiento cognitivo conductual, Estudio de caso.

Introducción

Introducción

El trastorno negativista desafiante (TND) presenta un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones, actitud desafiante o vengativa que dura al menos seis meses. Presentan al menos algunas de las siguientes características: perder la calma, estar susceptible o molestarse con facilidad, estar enfadado o resentido, discutir con la autoridad o con adultos. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de la autoridad o normas, molesta a los demás deliberadamente o presenta un comportamiento rencoroso o vengativo. Así también, este trastorno va acompañado de un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato. Los trastornos no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno bipolar (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014).

El TND incluye los aspectos anteriormente mencionados e incluso puede verse acompañado de situaciones más severas en las que se ven involucrados comportamientos complejos tales como bullying, peleas, uso de armas, robos, entre otros (Kazdin, 2010). Así mismo, el TND es un cuadro complejo dado que si bien puede ser distinguido del comportamiento normal, las conductas que caracterizan al trastorno son esperadas en ciertas etapas del ciclo evolutivo del niño. Es por esto que se sugiere en la literatura que el diagnóstico debe darse si: a) los comportamientos no pueden ser identificados con alguna etapa del desarrollo y b) cuando son severos comparados con lo esperable para su estadío evolutivo (Genise, 2014).

De acuerdo a datos epidemiológicos, el trastorno negativista desafiante presenta una prevalencia del 3%. La diferencia se nota en la presencia del trastorno en niños y niñas. La proporción encontrada es de 4:1. En la adolescencia la diferencia no es tan significativa 2:1 (Genise, 2014). En un estudio realizado en el año 2001 (Moffitt, Caspi, Rutter, & Silva) observaron que si bien los niños presentan niveles más elevados de TND que las niñas, la diferencia de género se angosta en la adolescencia, sugiriendo que el período peri pubertad es uno particularmente riesgoso para los trastornos de conducta en la mujeres (Maughan, Rowe, Messer, Goodman y Metzer, 2004)

Las causas del trastorno son variadas. Kazdin (1985) resume los factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno de conducta. En ese resumen, lista 6 categorías de factores familiares: 1) carga genética, 2) psicopatología parental, 3) interacción padre – hijo, 4) separación, divorcio y peleas maritales, 5) órden de naciemiento y tamaño familiar y 6) desventajas socioeconómicas (Essau, 2003).

Generalmente en edad escolar, el diagnóstico de TND se realiza mediante la obtención de información no solamente del niño, sino también, con información obtenida por los padres y la escuela a la que asiste, ya que ellos son los adultos más cercanos al niño y quienes interactúan con mayor frecuencia con él (Angulo Rincón, et al., 2010). Es importante poder tener en cuenta que los niños en muchas oportunidades experimentan problemas y conflictos con otros a lo largo de su ciclo evolutivo. De acuerdo a Piaget (1983) el hecho de que un niño experimente conflictos, juega un rol importante en su desarrollo. Los conflictos, debates y disputas ayudan a los niños a alejarse del etnocentrísmo permitiéndoles entender que los otros tienen diferentes puntos de vista, pensamientos, emociones, motivos y necesidades. Es importante destacar que las estrategias utilizadas para resolver problemas pueden ser tanto pro sociales como anti sociales. Las conductas pro- sociales son definidas como conductas intencionadas y voluntarias que abogan ser útiles y ayudar a una persona o un grupo (Dereli- Iman, 2013). Aquellos niños que carecen de competencias sociales se encuentran en riesgo de poseer muchas dificultades tales como: ser agresivos, ser dejado de lado por sus compañeros, fracasos escolares, insatisfacción social, y ya en la juventud dificultades para conseguir trabajo o relacionarse con otros. Es por este motivo que han aparecido en los últimos años numerosos estudios sobre entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas (Maag, 2006).

Método

Método

El presente trabajo se enmarca dentro de los denominados diseño de caso único (Roussos, 2007). El mismo relata un tratamiento psicoterapéutico completo de un caso de Trastorno negativista desafiante en un niño. Se utilizó como base del tratamiento la terapia de habilidades en solución de problemas (en inglés Problem – Solving Skills Therapy) propuesta por Kazdin (1995) con modificaciones propuestas por el autor las cuales consistieron en crear un ranking junto con otros pacientes que se encontraban realizando al mismo momento el programa aquí descripto. El objetivo de ésta modificación consistió en favorecer la motivación del niño.

La terapia en solución de problemas es un tratamiento cognitivo – conductual diseñado con el propósito de enseñar a los niños a pensar de forma diferente acerca de las situaciones y a comportarse de otro modo en diferentes circunstancias. El foco primordial de éste tratamiento, está puesto en las situaciones interpersonales que implican relación con los maestros, hermanos, pares y padres (Kazdin, 1995). Se explica al niño las reglas de trabajo en sesión. En cada sesión se mostrará una serie de 4 problemas acompañados de la “grilla de resolución de problemas” (Kazdin, 2010) la cual explica cuáles son los pasos que se deben realizar para tomar una decisión. Lo mismos son: 1) definición del problema ¿Qué se supone que debo hacer?, 2) Aproximación al problema ¿Qué posibilidades tengo?, 3) Focalizar la atención ¡Mejor me concentro!, 4) elección de respuesta ¿Qué opción tengo? Y 5) Evaluación ¿Elegí bien, mal o más o menos? (Kazdin, 1995). Se le explica al niño que dicha grilla lo irá acompañando a lo largo de las sesiones y servirá de ayuda para encontrar las respuestas a los problemas. También se explica que más adelante se irá retirando paulatinamente la grilla hasta que tenga que resolver los problemas sin ayuda.

Se utilizará un sistema de economía de fichas (Ayllon & Azrin, 1976) en donde se otorgará una ficha por cada respuesta correcta y se quitará una por cada respuesta incorrecta (sistema de coste de respuesta) (Kazdin & Buela - Casal, 1994). Todos los niños comeinzan el tratamiento con una ficha. Así también se pautan reglas de convivencia dentro del espacio terapéutico las cuales deben ser respestadas o en caso contrario se quitaría una ficha. Se explica al niño que al finalizar la sesión se otorgará una pizarra de “¿Cómo lo hice hoy?” (con el fin de lograr la autoevaluación del proceso) en donde deberá marcar con una fibra si su desempeño fue muy bueno, bueno o no tan bueno. El terapeuta tendrá la misma pizzarra y completará a su parecer cómo trabajo el niño en sesión. En caso de haber una coincidencia se otorgará otra ficha denominada “bonus track” haciendo un total de 5 fichas por sesión. Si no hay coincidencia en la elección del rendimiento del trabajo, el niño perderá una ficha acumulada. Se explica que al finalizar la sesión se dará la oportunidad de realizar un canje de fichas, pero que también tiene la oportunidad de acumularlas y canjearlas más tarde. Por último, se comenta al paciente que hay otros niños que se encuentran realizando el mismo programa que él y que a partir de la sesión entrante él participará del “Ranking solución de problemas” el cual es una tabla de posiciones de acuerdo a las fichas acumuladas. Finalmene se redactan las reglas por escrito y ambos (niño y terapeuta) firman el reglamento. El paciente se muestra muy entusiasmado por la propuesta planteada.

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El consultante es un niño de 9 años de edad, de clase media al que llamaremos con el nombre ficticio de Julián. Su familia está compuesta por su madre, padre y un hermano menor de 5 años de edad. Al momento de la consulta se encontraba cursando el 4to. Grado de escuela primaria en una institución de la ciudad autónoma de Buenos Aires. Acuden a la consulta los padres del menor y en ella relatan que Julián posee problemas de conducta, lo describen como un niño rencoroso, vengativo y con dificultades en poder controlar sus impulsos y razonar sobre sus actos. Esto le trajo problemas sistemáticamente desde los 5 años de edad. Recientemente debido a la dificultad que presenta en controlar sus impulsos tuvo un accidente jugando con amigos en donde como resultante se provocó una fractura de craneo siendo necesaria una cirugía para solucionar el problema. Ambos padres refieren no saber qué hacer para que el niño pueda pensar sobre las consecuencias de sus acciones. En la escuela refieren un relato muy similar al de los padres con un historial de impulsividad y desafíos constante. Julián ha realizado tratamientos psicoterapéuticos anteriores por la misma problemática con resultados negativos. Se diagnostica un trastorno negativista desafiante, F93.1 según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014). El presente diagnóstico se sustenta a partir de los siguientes indicadores: 1) a menudo se molesta con facilidad, 2) a menudo se siente enfadado, 3) discute con frecuencia con la autoridad, 4) frecuentemente rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad, 5) molesta a los demás deliberadamente, 6) frecuentemente culpa a los demás por sus errores o comportamiento, 7) es rencoroso, 8) se encuentra presente un malestar en otras personas de su entorno social inmediato (padres y escuela) y 9) los comportamientos no aparecen en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias o uno bipolar. La intensidad del trastorno es moderada. La información para la confección del diagnóstico fue obtenida a partir de entrevistas con los padres, con el niño y con la escuela. Así también, se administraron las siguientes pruebas: el dibujo de la figura humana (Munsterberg Koppitz, 2007), el test guestáltico viso motor para niños (Munsterberg Koppitz,1989), test de la persona bajo la lluvia (Querol, 2005). En todas las evaluación se vislumbran indicadores contundentes de impulsividad, agresividad y transgresión a las normas.

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Se aplicó un tratamiento de 20 sesiones y una entrevista de seguimiento al mes de concluido el tratamiento utilizando como base orientativa la terapia de habilidades en solución de problemas (Kazdin, 2010) a la cual se han realizado modificaciones en su formato original. Se presentan las intervenciones realizadas sesión por sesión y sus efectos. Se contó con la colaboración de los padres quienes participaron en forma separada en determinadas sesiones. El tratamiento comenzó en Febrero de 2014 y finalizó en junio del mismo año, las sesiones tenían una duración de 50 minutos con una frecuencia semanal.

Sesión 1

Una vez finalizado el proceso de admisión y evaluación en donde se planteó a los padres el diagnóstico, diseño de tratamiento, se acordaron en forma conjunta los objetivos del tratamiento y las metas, se lleva a cabo el primer encuentro dentro del encuadre de tratamiento con Julián. La presente sesión se destina a explicarle las características del tratamiento como parte del proceso psicoeducativo.

Sesión 2

En esta sesión se presentan problemas relativamente sencillos. Se utilizan problemas gráficos de secuenciación de imágenes y se le solicita al niño que complete la figura que falta. Durante la sesión, el terapeuta modela cómo utilizar la grilla para la resolución de problemas, utiliza refuerzos sociales ante cada conducta pro- social que genera el niño. En esta oportunidad Julián obtiene 3 fichas y decide acumularlas.

Sesión 3

Julián comenta al inicio del encuentro que estuvo explicando a su hermano menor y a su madre cómo funciona el sistema de resolución de problemas utilizando ejemplos de la vida cotidiana. El terapeuta refuerza socialmente dicha iniciativa. En este encuentro se utilizan nuevamente ejercicios de secuenciación de imágenes un poco más complejas que las utilizadas en la sesión anterior. Se acompaña al proceso de toma de decisión con la grilla de resolución de problemas. Julián refiere que las imágenes son más complejas luego de perder dos fichas. Finaliza la sesión con un total de 4 fichas. Nuevamente decide no canjearlas.

Sesión 4

En esta sesión se respeta lo propuesto por Kazdin (1995) en el programa de resolución de problemas. Se utiliza el juego “4 en línea” y junto con la grilla de resolución de problemas se juegan 4 partidas. Julián se muestra muy pensativo en cada movimiento que realiza y utiliza la grilla. El terapeuta refuerza socialmente cada vez que el niño utiliza la grilla y se detiene a pensar sobre la acción a realizar. En esta oportunidad acumula un total de 7 fichas. Se cometen errores intencionados por parte del terapeuta por no utilizar la grilla de resolución de problemas.

Sesión 5

En esta sesión se comienzan a utilizar problemáticas de la vida cotidiana. Se presentan 4 problemas y se le solicita que utilice la grilla de resolución de problemas para contestar. Es la primera vez que se utiliza la grilla con problemas de carácter interpersonal. En este encuentro obtiene un total de 9 fichas el cual decide canjear por primera vez por golosinas.

Sesión 6

El objetivo de esta sesión es presentar problemas de la vida cotidiana denominados “utilizando el contexto”. Existe suficiente evidencia que demuestra que los niños diagnosticados con TND presentan dificultades en leer el contexto (Kazdin, 1995). A modo de ejemplo, un problema que se le presenta al paciente en ésta sesión es: Estás jugando a la pelota con tus amigos en una cancha. De repente termina el partido y uno de tus amigos pega un pelotazo que termina pegándote en la cabeza. Todos tus amigos se empiezan a reír por lo que pasó. Utilizando la grilla de resolución de problema, buscá un modo de resolver esta situación.

Sesión 7

Se utilizan problemas de las mismas características que en la sesión anterior. Al finalizar la sesión se le entrega a Julián la primer “súper tarea” que deberá realizar en su casa entre sesiones. La misma consiste en realizar una “buena acción en su escuela” lo cual implica ayudar a un compañero, colaborar con la maestra, o intentar acercarse a ese compañero que lo molesta. Acepta el desafío, se le explica que deberá registrar la actividad que realizó y que ganará una ficha por realizar la misma.

Sesión 8

Al ingresar al consultorio, Julián entrega rápidamente la tarea comentando que durante la semana había ayudado a la maestra a llevar sus útiles a la sala de maestros y que le explicó que estaba haciendo algunas actividades con su psicólogo para ayudarlo a “portarse mejor”. Se hace entrega de una ficha. En esta sesión las actividades se vinculan a problemáticas utilizando el contexto vinculando a las figuras parentales. A partir de esta sesión solamente el paso 2 y 3 se dirá de manera manifiesta, el resto de los pasos deberá decirlos para sí mismo con el objetivo de favorecer la internalización del proceso. Un ejemplo de este tipo de intervenciones sería: Le pedis a tu mamá que te deje quedarte a dormir en la casa de un amigo. Ella te dice que si haces la tarea, te bañas y ordenas tu habitación te deja ir. Después de hacer todo lo que te pidió ella te dice que se había olvidade que hoy es el cumpleaños de tu tía y deben ir a la casa de ella a cenar. Utilizando la nueva grilla de resolución de problemas, busca una solución a este reto.

Sesiones 9 y 10

En ambas sesiones se utilizan problemas vinculados a situaciones conflictivas con el hermano y con los padres respectivamente. En ambas oportunidades julián logra acumular fichas que decide no canjear.

Sesión 11

En este encuentro se invita al padre del niño a la sesión y se proponen problemas vinculares que deberán resolver de manera conjunta. Se aprovecha esta sesión para favorecer las interacción positivas entre ambos reforzándolas y modelando cuando aparecen alocuciones negativas. En esta oportunidad Julián trabaja en equipo con su padre y gana una ficha por cada respuesta correcta. Pierde una ficha por respuesta incorrecta al igual que las sesiones anteriores. Ambos refieren haber disfrutado el encuentro. Al retirarse el padre comenta que no se había dado cuenta que en muchas oportunidades se refiere a Julián de manera negativa resaltando las cosas que no hace bien.

Sesiónes 12, 13 y 14

Nuevamente acude solamente Julián a la sesión. Se vuelven a presentan problemas en esta oportunidad vinculados al contexto en relación a situaciones conflictivas con sus padres, hermano, compañeros de escuela y profesores/directivos. A partir del encuentro 12 debe seguir los pasos de resolución de problemas en silencio sin mencionarlos en voz alta. El objetivo de la intervención radica en favorecer la internalización y naturalización del proceso.

Sesión 15

En esta oportunidad al finalizar la sesión se hace entrega de la segunda “súper tarea” en esta oportunidad se explican las mismas consignas que en la primer súper tarea. Deberá destinar al menos 1 hora en toda la semana a jugar con su hermano y no deberá pelearse con él. También tendrá que registrar y entregar al terapeuta una breve descripción de lo realizado.

Sesión 16

Julián entrega la ficha y comenta que estuvieron jugando junto a su hermano a la Playstation sin problemas. Refiere que era una actividad que a menudo le traía problemas y discutían por los juegos. Se otorga una ficha por la realización de la “Súper tarea”. Se utilizan problemas vinculado a situaciones con sus padres. En esta oportunidad se quita la grilla de resolución de problemas y en adelante solamente deberá de recordar los pasos sin el apoyo visual.

Sesiones 17 y 18

En esta oportunidad se plantean situaciones vinculadas a problemáticas con su hermano y con sus compañeros de escuela. Julián logra canjear una tableta de chocolates que deseaba desde la primera sesión. Se refuerza el logro alcanzado producto de su buen desempeño tanto en la consulta como en su casa.

Sesión 19

Ante última sesión. En este encuentro se invita a la madre. Se realizan actividades vinculares similares a las realizadas en el encuentro vincular con el padre. Se destina el encuentro a modelar la relación con la madre y nuevamente se refuerzan las conductas pro sociales. Se resaltan las alocuciones negativas de la madre ayudándola a encontrar respuestas alternativas. Ambos refieren haber disfrutado el encuentro.

Sesión 20

Última sesión. Se destina el encuentro a realizar un balance sobre los logros alcanzados. Julián refiere darse cuenta que se comportamiento cambió y que lo ayudó mucho la grilla de pasos para la resolución de problemas. Se destina el encuentro a realizar prevención de recaídas y se le explica que me reuniré con sus padres en 30 días para ver cómo iban las cosas y dentro de seis meses me comunicaría con ellos para saber de él.

Sesión de seguimiento

Previo al encuentro con los padres, me comunico telefónicamente con la directora del establecimiento educativo al cual asiste. Ella refiere que las conductas remitieron significativamente.

En el encuentro los padres refieren lo mismo que la directora de la escuela. Ambos se muestran conformes con los resultados obtenidos y comentan que disminuyeron los episodios de discusión con ellos y su hermano. Al cabo de seis meses me comunico telefónicamente con los padres con el objetivo de conocer el estado actual del niño en relación al motivo de consulta. Ellos refieren que los resultados se mantienen y que no ha tenido en el segundo semestre del año dificultades relacionadas. Se da por finalizado el tratamiento.

Resultados

Resultados

Se aplicó un programa de resolución de problemas con características cognitivo – conductual. La duración del tratamiento fueron 20 sesiones con una frecuencia semanal, una sesión de seguimiento al mes de haber finalizado el tratamiento. A grandes rasgos Julián ha logrado incorporar paulatinamente los pasos propuestos para la resolución de problemas. El aprendizaje no solamente ha sido en el espacio terapéutico, sino que, se ha logrado generalizar a su contexto pudiendo ponerlo en práctica en la vida cotidiana. Tal vez, las dificultades que se encuentran en el programa radican en este caso particularmente en la duración del mismo. Ya en las últimas sesiones, se lo notaba a Julián desganado y desmotivado en relación a los primeros encuentros. Quizás en aplicaciones futuras, sería pertinente analizar la extensión del tratamiento y ver la posibilidad de acortarlo para evitar que disminuya la motivación.

Discusión

Discusión

Como se ha descrito anteriormente el tratamiento es una intervención de características cognitivo- comportamental. Es de características cognitiva porque permite al niño desarrollar aspectos ligados a la cognición social, y es también comportamental ya que pone de relevancia el modelado, el reforzamiento de conductas positivas y la instigación. En este caso particularmente ha demostrado ser efectivo para que Julián logre inhibir una primera respuesta y analizar distintas alternativas a una misma situación. De acuerdo a lo referido tanto por los padres como por la escuela, la conducta remitió parcialmente permitiendo al niño mejorar sus relaciones interpersonales y favorecer la inclusión de Julián a nuevos espacios de interacciones interpersonales. Los resultados obtenidos son esperanzadores ya que la sintomatología del niño disminuyó notablemente, aunque sólo tienen valor a los efectos de ilustrar una modalidad de trabajo clínico con un niño apoyándose en estudios sobre eficacia en los que enmarca dentro de la práctica basada en la evidencia (Genise, 2014).

Referencias

Referencias

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