Entrevista a José Dahab
Psiencia: Empecemos con una breve presentación...
JD: Bueno, soy psicólogo y trabajo en el área clínica desde la terapia cognitivo conductual. Me recibí en la Universidad de Buenos Aires en el año 1994 y además estoy trabajando en el área de formación de terapeutas cognitivo conductuales. Predominantemente, mi línea de trabajo es el espectro ansiedad-depresión, en el área clínica.
Psiencia: Hablanos un poco de las psicoterapias en Argentina: ¿Cómo ves el panorama actual?
JD: En el marco de las psicoterapias en Argentina se observa cierta apertura. Que no sea psicoanálisis, tenemos predominantemente psicoterapias más de corte cognitivo puro. Los aportes de Beck son utilizados bastante, en Argentina, de alguna forma, es lo que más se ha popularizado dentro de la línea cognitiva pura. La TCC todavía sigue siendo algo que no está muy en boga localmente, al contrario del psicoanálisis, y en menor medida, de las psicoterapias en general. En definitiva: encontramos que hay mayor apertura, no tanto hacia el modelo cognitivo conductual sino al cognitivo puro, yendo hacia lo sistémico pero también, si se quiere, hacia un eclecticismo. También se ve algo de la psicología humanista de Carl Rogers.
Psiencia: ¿Podés explicar un poco más la diferenciación que hacés entre la parte cognitiva y la parte conductual en la TCC?
JD: Claro, hago esta aclaración porque la gente cree que leyendo sobre psicoterapias se lee sobre técnicas terapéuticas cognitivo-conductuales; esto no es así, definitivamente. Hay muchos terapeutas cognitivos puros que, por una cuestión de moda o de popularidad, o por que suena bien decir que se es terapeuta cognitivo-conductual, se definen de esa forma sin tener real formación en terapia cognitivo conductual. Por ejemplo uno les pregunta qué es el contraste sucesivo negativo y no lo saben; uno les pregunta, por ejemplo, que son las contingencias de reforzamiento, que son los programas de intervalo, o los de razón y no lo saben. Porque lamentablemente lo que han hecho es tomar algunos manuales, sobre todo de terapia cognitiva pura y con eso se definen como terapeutas cognitivo-conductuales. Pero, por ejemplo, desconocen cómo llevar a cabo una evaluación conductual. Entonces, saber de "psicoterapias" es diferente a conocer el análisis y modificación del comportamiento o la terapia cognitivo conductual. Para ser terapeuta cognitivo conductual hay que conocer sobre teorías de aprendizaje, modelos de condicionamiento, modelos de procesamiento de la información y todo el abanico de terapias de modificación de pensamientos, incluidas la terapia racional emotivo conductual, la reestructuración racional sistemática de Goldfried, los modelos de Bandura, también los aportes de Seligman, Lazarus, y la terapia cognitiva de Beck. Además de este abanico, es crucial conocer las guías de tratamientos eficaces. De hecho, la terapia de exposición in vivo, de corte conductual, es una de las técnicas más evaluadas y citadas en dichas guías.
Psiencia: ¿De qué se tratan estas guías?
JD: Las guías de tratamiento eficaces comprenden una revisión de estudios sobre tratamientos psicoterapéuticos, dividiéndolos básicamente en tres conjuntos: estudios donde hay una eficacia bastante probada, estudios probablemente eficaces y estudios que se plantean como eficaces pero que las investigaciones que se han llevado a cabo no son del todo rigurosas y estandarizadas. Por supuesto que el modelo cognitivo conductual fomenta la consideración de las guías de tratamientos eficaces; sino sería algo muy anárquico, quedaría a elección del profesional de turno seleccionar una técnica u otra y eso no sería ético. Lo que trata de hacerse es aprobar procedimientos que tengan probada eficacia científica.
Psiencia: ¿Conocés investigaciones locales sobre tratamientos eficaces?
JD: Lamentablemente, lo que es investigación clínica científica básica, en el país es casi nula y eso es un problema. Estamos en un país que invierte muy poco en ciencia y tecnología y los trabajos de investigación científica clínica requieren ser financiados; lamentablemente hay pocas oportunidades para que los psicólogos reciban financiación. Es una gran carencia.
Psiencia: ¿Cómo creés que tendría que ser la formación de alguien que está interesado en trabajar desde la terapia cognitivo conductual?
JD: En principio tiene que haber una buena formación teórica, sobre todo en investigación básica, lo cual implica poseer estudios en psicología comparada, estudios de psicología animal y psicología experimental; muchos psicólogos, lamentablemente, esto no lo conocen. Una vez que está eso bien adquirido puede accederse a una mejor formación clínica. Luego de esa formación clínica general, es necesario el entrenamiento. Porque tener una formación teórica y una formación clínica a nivel bibliográfico no implica tener entrenamiento de manejo de procedimientos de evaluación y procedimientos de tratamiento. Luego de tener la formación en tratamientos es necesario conocer la psicopatología propia de cada trastorno en cuestión. Las adicciones, la ansiedad, la depresión, en sí mismas constituyen áreas muy amplias. Sin el recorrido en las áreas de formación anteriormente descriptas será difícil que la persona pueda tener un buen rendimiento en la aplicación de este tipo de abordajes. El aprendizaje incluye tres fases: una primera fase de adquisición, una segunda fase de entrenamiento y una tercera fase de consolidación. Eso, debemos admitirlo, no se logra con la cursada de una o dos materias. En cuanto a la formación teórica, puntualmente, debería saber, en primera instancia, sobre teorías del aprendizaje, modelos de condicionamiento, modelos de procesamiento de la información, condicionamiento encubierto, los tres modelos mediacionales, las bases biológicas del comportamiento, psicología experimental, psicología experimental social, los modelos de psicología de las diferencias individuales, psicología general y neurociencias. Estos ocho o nueve paradigmas o disciplinas, lamentablemente, en Argentina se estudian muy poco. En la Facultad de Psicología de la UBA, hay algunas materias que son recomendadas para seguir esta línea, como Biología del Comportamiento, Metodología de la Investigación, dirigida por la Lic. Lorez Arnaiz o Psicología General de González; estas son materias que mantienen una perspectiva científica.
Psiencia: Ahora se suma a la formación de grado en la Universidad de Buenos Aires la materia Análisis y Modificación de la Conducta, donde sos docente. Contanos un poco sobre esta materia.
JD: Por supuesto, este segundo cuatrimestre volvemos a tenerla en el plan de estudios. En la materia Análisis y Modificación de la Conducta se ven los modelos teóricos principales que el alumno tiene que conocer para trabajar con la TCC, pero fundamentalmente se ven los procedimientos; por ejemplo: como llevar a cabo una entrevista inicial, qué es lo que se busca en una entrevista; se ven técnicas de relajación tales como la respiración abdominal y la relajación muscular profunda; se ven técnicas de modificación del comportamiento basadas en condicionamiento operante. También se ven modelos de modificación de pensamientos, como el modelo de terapia racional emotivo conductual de Albert Ellis; se ven los lineamientos principales de la terapia cognitiva de Aaron Beck y los trabajos de un autor importantísimo en TCC, Albert Bandura. En definitiva: se ven procedimientos para modificar conductas y procedimientos para modificar cogniciones. La intención es que los estudiantes se lleven un conocimiento como para empezar, después por supuesto hay que perfeccionarse y entrenarse, y hay temas especiales. Tenemos que admitir que con una materia en la facultad no alcanza. La formación lleva tres o cuatro años muchas veces.
Psiencia: Según sabemos, la materia había estado antes dentro del plan de estudios...
JD: Sí, la materia en la facultad originalmente comenzó a dictarse en 1994, en dos módulos: se dictaba Introducción a las Teorías del Aprendizaje, lo que sería investigación básica, en un cuatrimestre y en el segundo cuatrimestre se dictaba Análisis y Modificación de la Conducta. Ambas materias fueron dictadas hasta 2001, año en que fueron quitadas del plan de estudios. Ambas también, estaban a cargo de Alba Mustaca, al igual que ahora.
Psiencia: La TCC tiene algunas críticas que apuntan a desacreditar sus resultados terapéuticos. A menudo, se ubica a la TCC en asociación con una lógica de consumo alentada por el sistema capitalista, en donde el tratamiento respondería a una necesidad de mercado por la inmediatez de resultados en detrimento de un análisis profundo de la problemática del paciente, que supuestamente requeriría de un trabajo terapéutico mucho más extenso. Aquí también entra en juego el argumento acerca de la sustitución de síntomas...
JD: Es un error hacer una analogía entre lo que sería sistema ideológico -sea capitalista, comunista, socialista- con alguna corriente científica o con la terapia cognitivo conductual en particular. Hay que diferenciar ideología por un lado y aplicaciones por el otro. El problema no es determinada corriente, sino en manos de quien esté la terapia o la técnica. Lamentablemente, mucha gente plantea críticas a través de prejuicios y no a partir de una lectura pormenorizada del modelo cognitivo conductual, o de un estudio sistemático de los autores del modelo cognitivo conductual. Se podría decir de alguna forma que la terapia cognitivo conductual en sí misma no tiene ninguna ideología. Las críticas tendenciosas intentan desacreditar al modelo asociándolo al capitalismo. Es cierto que el mayor desarrollo lo tuvo en Estados Unidos, pero no porque haya una relación con el capitalismo, sino porque Estados Unidos es el país que más invierte en ciencia y tecnología en el mundo y la terapia cognitivo conductual está asociada a la psicología científica. En relación a las críticas sobre la sustitución de síntomas y las recaídas, hay estudios de seguimiento que muestran, sobre todo en trastornos como la ansiedad o la depresión, que al cabo de cinco, diez o quince años no hay un reemplazo del síntoma. Es imposible decir cuando se le da de alta a un paciente que nunca más va a tener otro tipo de problema. Si una persona tuvo una depresión en el año 2000, se revierte de esa depresión en el 2001, y en el 2009 esa persona tiene un trastorno de ansiedad o comienza a fumar, no podemos decir que hubo una relación directa entre un síntoma y otro, o que el segundo síntoma reemplazó al primero, porque han pasado nueve años. Entonces, la crítica del reemplazo del síntoma, en primer lugar, no encuentra apoyo empírico en los estudios de seguimiento y en segundo lugar, si uno se pone a hilar fino, resulta ser tendenciosa. Cualquiera está en su derecho de emitir una opinión o un juicio sobre la eficacia de la TCC, ahora, bien, a la hora del debate tendremos que ver los estudios de seguimiento, y ver qué es lo que dice la investigación científica.
Psiencia: ¿Cómo trabajan ustedes con la historia del paciente? Porque es otra cuestión discutida: a las críticas que mencionábamos antes se le agrega la supuesta falta de contemplación por la historia de vida del paciente, para algunos terapeutas fundamental.
JD: Cuando uno trabaja la conducta de un paciente está trabajando su historia. Cuando una persona, por ejemplo, está manejando su ansiedad, está manejando también su forma de relacionarse con los demás y con el mundo. Eso tiene que ver con trabajar la historia. Entonces, nosotros los cognitivos conductuales sí nos interesamos por la historia y sí nos interesamos por las causas. Ahora bien: muchas veces sucede que no hay una sola causa, sino que hay una multiplicidad de factores y de causas. Entonces qué es lo que sucede: no podemos retener al paciente meses y años, buscando supuestas causas, porque además ¿qué garantía tenemos de que realmente hemos encontrado "la causa"? Muchas veces lo que el paciente cree que es la causa, no es definitivamente lo que generó el problema o, como también se ha visto, cuando el paciente mejora y ha cambiado su conducta muchas veces lo hace sin identificar estas causas, sino identificando las funciones, las variables que provocan el comportamiento, pero no todas las causas. Entonces en lugar de eso lo que hacemos es trabajar sobre lo que a la persona la hace sufrir, tratamos de ayudarla a modificar su comportamiento, sus pensamientos y sus emociones.
Psiencia: ¿Cómo trabajan la evaluación de los resultados de la terapia y el seguimiento?
JD: Se intenta en la medida de lo posible establecer una línea de base. La línea de base es justamente la medición del comportamiento (conducta motora, pensamiento, emoción) según diferentes parámetros cuantitativos. Por ejemplo: la cantidad de ansiedad que siente el paciente ante determinado estímulo y antes de aplicar, por ejemplo, una desensibilización sistemática. Otro caso gráfico es la cantidad de cigarrillos que el paciente fuma antes de aplicar un procedimiento para dejar de fumar; eso se llama línea de base. Aplicada la terapia, si los valores de la línea de base disminuyen, quiere decir que fue la intervención la que generó el cambio y no variables ambientales azarosas. Durante el seguimiento lo que se hace es observar que esos valores se mantengan estables a partir de que se aplicó determinada técnica terapéutica.
Psiencia: ¿Cómo trabaja la TCC con la psicofarmacología?
JD: En todos los casos que requieren apoyo farmacológico se trabaja interconsulta con un psiquiatra que va haciendo el seguimiento farmacológico del caso, mientras que el psicólogo realiza el seguimiento psicológico. La medicación se utiliza en casos graves, donde el paciente tiene mucho grado de sufrimiento y un apoyo farmacológico mejora la eficacia, o la aplicabilidad de las técnicas. Si se puede prescindir de la farmacología, seguimos adelante con psicoterapia pura. Hay estudios que plantean que la TCC sola es tan eficaz como la TCC con fármacos, en los casos de ansiedad y depresión leves; hay otros estudios que plantean que es más eficaz combinada con farmacología. De todos modos para los casos que no son extremadamente graves, para pacientes que no tienen un estado mórbido y demás, la TCC por sí sola ha demostrado eficacia.
Psiencia: ¿Qué pensás de la regulación de las psicoterapias? Hubo un debate muy fuerte en Francia acerca de esto que tuvo en particular al psicoanálisis como frente y un poco de eso llegó hasta Buenos Aires.
JD: Yo no sé si puede haber una ley que regule eso y que obligue al psicólogo, por ejemplo, a hacer que un paciente no esté en tratamiento más de un año y medio, dos años. Sería muy difícil de investigar y de probar, porque puede ser que un paciente tenga una recaída y que tenga la necesidad de volver a su psicólogo. Lo que sí creo que puede elaborarse son sugerencias informativas para los pacientes sobre lo que estimativamente dura una terapia.
El punto es informar a la población, a partir de estudios epidemiológicos. Por supuesto que también están los casos graves. Yo creo que hay un problema ético que viene cuando ir al psicólogo se transforma en una moda; y cuando el psicólogo sospecha o sabe que la persona no tiene un cuadro psicopatológico y retiene a ese paciente porque ese paciente le genera algún ingreso extra. Y el paciente sigue yendo cinco, diez o quince años. Los organismos de control podrían, justamente, informar a la gente, más que prohibir a los psicólogos. Luego está el tema de cuánto está dispuesta la gente a gastar su dinero sin encontrar cambios. Por eso digo que me parece más interesante abrir el debate a la población con un lenguaje claro y directo que regular que los psicólogos tengan determinado tiempo para tratar determinado problema, porque el diagnóstico no siempre es claro y porque siempre pueden aparecer imprevistos que hagan que la terapia se extienda. Y las guías de tratamientos eficaces pueden ser útiles para sugerir la duración y las técnicas predominantemente se pueden aplicar. Por otra parte, esperemos que, de modo análogo a la medicina, puedan tipificarse y sistematizarse los tratamientos psicológicos.
Psiencia: Vos venís trabajando en la formación de terapeutas cognitivo conductuales desde el CETECIC. Contanos un poco cómo surge esta institución.
JD: Nosotros nos hemos formado con Alba Mustaca. Aunque, creo que merece una mención especial la que ha permitido nuestra formación desde 1990 aproximadamente, la licenciada Lorez Arnaiz. Ella es pionera en la facultad, en promover que la psicología científica tenga su espacio. Nosotros hemos cursado por esa época con ella y nos ha aportado una información y una posición crítica frente a las cosas, frente a problemas psicológicos bastante interesante. Y toda una camada de psicólogos, nos hemos formado a la luz de su apoyo y orientación. Años más tarde, desde 1994 hasta 2001 se dictó la materia Análisis y Modificación de la Conducta, hasta que la misma es removida del plan de estudios. El CETECIC se forma por esa época. A partir de la formación que habíamos tenido previamente empezamos a dar capa-citación tanto a psicólogos como a psiquiatras para que se formen justamente en las áreas que nosotros planteamos: investigación básica, terapia cognitivo conductual, entrenamiento en técnicas y campos aplicados, y psicopatología de cada trastorno. El CETECIC empezó a ofrecer estas actividades de capacitación del 2001 en adelante.
Hoy, gracias a cierta apertura que se observa en la facultad de psicología, la materia vuelve a dictarse y esto permite que al menos el alumno tenga una introducción básica al modelo cognitivo comportamental. █
Buenos Aires, julio de 2007
Debatir sobre esta entrevista en el foro de la Comunidad de Lectores de Psiencia
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